成都商報記者 餘文龍
  核心
  提示
  大病保險制度以市(州)為統籌單位,統一覆蓋城鎮居民和農村居民。省人社廳相關負責人介紹,該政策旨在減輕城鄉居民大病醫療費用負擔,促進因病致貧、因病返貧問題的逐步解決。
  第一次報銷:城鄉居民基本醫療保險
  第二次報銷:城鄉居民大病保險
  城鄉居民大病保險
  針對的是哪些人
  只要參加了城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療),個人不用再另外繳費,就能享受在基本醫療保險報銷後,對個人負擔的超過一定額度的醫療費用按比例進行二次報銷
  註:城鎮職工保險參保者不在此範圍內
  針對的是哪些病
  所謂大病,不是對病種的限制,是指醫療費金額的大小,也就是說並非只有肺癌、胃癌、腦梗死等少數大病才可以二次報銷
  報銷門檻
  原則上不得高於當地統計部門公佈的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入
  報銷比例
  總體比例不低於50%,報銷金額上不封頂
  報銷方式
  先報銷基本醫療保險,再報銷大病保險,在醫院可完成報銷手續
  成都大病保險今年1月起已實行
  成都今年1月1日起已開始實行城鄉居民大病保險,屬於基本醫療保險中的新增項目,只要參保了成都城鄉居民基本醫療保險,就可按規定享受大病保險待遇
  成都大病保險的起付標準是11301元,超過11301元的合規醫療費個人負擔金額0元~5000元部分,報銷比例為50%;5000~20000元部分,報銷比例為60%;20000~50000元部分,報銷比例為76%;50000元以上部分,報銷比例為91%
  從山西移居成都併在成都落戶的韓婆婆,患有冠狀動脈堵塞,今年,她在川大華西醫院安裝了支架。但是4萬多元的醫療費對她來說不是一筆小數目。好在她買了成都市城鄉居民基本醫療保險,雖然沒有買重大疾病商業保險,還是比過去多報銷了3600多元。
  患重病的四川城鄉居民,不用多掏腰包,今年住院治療都有望像韓婆婆一樣報銷更多的醫療費。
  日前,四川省政府辦公廳發出《關於全面開展城鄉居民大病保險工作》的通知(下簡稱《通知》),決定今年全面開展大病保險工作,21個市(州)在年底前要全面完成大病保險應保人群全覆蓋。城鄉居民參保(合)人個人不用增加繳費,就能享受對超過一定額度的醫療費用按比例進行二次報銷,總體比例不低於50%,報銷金額上不封頂。二次報銷也不對病種進行限制。成都市對超出5萬元的醫療費二次報銷91%。
  誰可享受二次報銷?
  “門檻”依人均收入定 成都今年為11301元
  大病保險制度以市(州)為統籌單位,統一覆蓋城鎮居民和農村居民。省人社廳相關負責人介紹,該政策旨在減輕城鄉居民大病醫療費用負擔,促進因病致貧、因病返貧問題的逐步解決。城鎮職工保險參保者不在此範圍內。韓婆婆參加了成都市城鄉居民基本醫療保險,所以可以享受該政策。
  並非只有肺癌、胃癌、腦梗死等少數大病才可以二次報銷。城鄉居民大病保險中的“大病”,不是對病種的限制,而是指醫療費金額的大小。所以韓婆婆患的冠狀動脈堵塞也可納入報銷範圍。
  那麼,個人承擔的醫療費要達到多少才能享受此政策呢?《通知》規定,大病保險對基本醫療保險補償後需個人承擔的合規醫療費用報銷的起付標準,原則上不得高於當地統計部門公佈的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入。省人社廳相關負責人認為,這一賠付“門檻”低,可讓更多患者享受這項惠民政策的紅利。
  以韓婆婆為例,她面臨的二次報銷“門檻”為個人負擔一年累計超過11301元。這是因為根據成都市今年的規定,城鄉居民基本醫療保險參保人員在一個自然年度內,住院(含門診特殊疾病)需個人負擔的合規醫療費用累計超過成都市2012年度農村居民年人均純收入(11301元)的,納入大病保險報銷範圍。
  可以報銷多少?
  最高報銷比例超90% 一患者去年報銷29.4萬元
  二次報銷“門檻”低,受惠面就廣。那麼具體可以報銷多少呢?在報銷比例方面,《通知》規定總體支付比例不低於50%,按醫療費用高低分段制定具體支付比例,也可分段制定最低支付比例,醫療費用越高支付比例越高,原則上不設最高支付限額。
  比如成都市規定,對超出“門檻”部分按合規醫療費用高低分段累進支付,醫療費用越高報銷比例越高:超過起付線標準的合規醫療費個人負擔金額0元~5000元部分,報銷比例為50%;5000~20000元部分,報銷比例為60%;20000~50000元部分報銷比例為76%;50000元以上部分報銷比例為91%。
  去年四川有8個市(州)試點了大病保險賠付。據省人社廳初步統計,賠付比例最低的也超過50%,最高達96%,醫療費用越大報銷金額越多;平均賠付3784元,賠付率達64.7%。去年四川受惠最多的一名患者,一年的二次報銷金額高達29.4萬元,極大地減輕了其醫療負擔。
  誰為保險買單?
  個人不繳費 測算財政一年買單15億元
  韓婆婆雖然通過“二次報銷”多報了3600元,但她其實沒有為大病保險付一分錢的“保費”。因為只要參加了城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療),個人就不用另外繳費,由財政資金買單。
  根據《通知》規定,城鄉居民大病保險的保險資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中列支,籌資標準原則上控制在每人每年10~40元,具體籌資標準由各地根據實際測算後自行確定或通過招標確定。去年試點的8個市(州),籌資標準均在15~30元之間。省人社廳相關負責人介紹,據測算,為實施大病保險,財政資金一年將為全省7400多萬城鄉居民參保(合)人支付15億元左右。
  商業保險機構將以合同形式承辦大病保險,承擔經營風險。《通知》要求合理控制商業保險機構盈利率,對超額結餘及虧損建立相應的風險調節機制。
  患者如何報銷?
  在醫院即時結算 不必跑保險公司理賠
  各市(州)相關部門今年將組織大病保險公開招標。招標人與中標商業保險機構簽署大病保險合同。比如成都市城鄉居民大病保險,通過政府招投標,委托中國人壽成都市分公司承辦,今年1月20日起聯網報銷。
  大病保險應通過公開招標由中標商業保險機構負責承辦,但患者無需找商業保險機構理賠,和往常一樣在醫院就完成報銷手續。比如韓婆婆在川大華西醫院就完成了二次報銷,非常方便。
  大病保險資金由醫保經辦機構按合同約定一次性劃轉給商業保險機構。商業保險機構在20個工作日內將上月墊支的大病醫療費用及時撥付定點醫療機構。通過商業保險機構審核發現的違規醫療費用,按10%~20%給予獎勵,所需資金由市縣級財政安排解決。各商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,並按國家規定免徵營業稅。商業保險機構最低合作期限原則上為3年,超過5年須重新招標確定承辦機構。  (原標題:大病二次報銷 不管啥病上不封頂)
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